Esame Emocromocitometrico o Emogramma Cos’è e a Cosa Serve

Sappiamo tutto che il sangue di un essere vivente è composto da un tessuto liquido che contiene una variegata componente cellulare, il tutto racchiuso in un sistema vascolare composto da arterie e vene in cui lo stesso circola senza nessuna interruzione.

Il termine emocromocitometrico (o emo gramma) indica la determinazione quantitativa e qualitativa delle varie componenti cellulari e della concentrazione dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi. Secondo dati statistici recenti, risulta l’esame più richiesto tra le determinazioni analitiche.

Perchè è necessario? E’ molto utile perché la sua componente cellulare subisce numerose modificazioni in occasione di svariate patologie trasformandolo così in un importantissimo supporto diagnostico per monitorare parecchie malattie.

emogramma

Con i macchinari a disposizione dei centri di analisi l’esame è semplice e veloce. Viene effettuato il prelievo da una vena del braccio , poi c’è l’ inserimento in idoneo contenitore e quindi avviene il trasferimento sulle attrezzature dedicate (conta-globuli) che lasciano incantati i pazient per la rapidità e la precisione e la molteplicità dei dati fomiti.

Cosa misura l’Esame Emocromocitometrico

I parametri che un buon conta-globuli è in grado di assicurare nell’arco di un paio di minuti circa sono: la quantità dei globuli rossi, delle piastrine e dei globuli bianchi, che, suddivisi per tipo, comprendono i neutrofili, eosinofili, i basofili, i linfociti ed i monociti espressi come rapporto percentuale ma anche come numero assoluto.

A questi primi dati si aggiungono il dosaggio dell’emoglobina, contenuta nei globu li rossi, composto organico che conferisce al sangue il colore rosso ed ha la funzione di legare l’ossigeno e distribuirlo in tutto il corpo e una serie di indicatori che ci informano sullo stato dei globuli rossi e del loro rapporto con il contenuto emoglobinico. Tutti questi dati, nei referti, spesso vengono indicati con delle sigle che generano in alcuni pazienti difficoltà interpretative.

La tecnologia oggi “parla inglese”. Che, piaccia o no, è il linguaggio internazionale e anche i conta-globuli si devono adeguare.

E comunque, per i pochi che dovessero avere difficoltà ecco il significato di queste sigle:

  • RBC = Globuli Rossi
  • WBC = Globuli Bianchi
  • PLT = Piastrine
  • HGB = Emoglobina
  • RDW Indice di distribuzione del volume degli eritrociti
  • HDW Indice di distribuzione della concentrazione dell’ Hb
  • Ret Conta dei reticolociti
  • CHr Contenuto emoglobinico dei reticolociti

Tralasciamo tutte le altre sigle perché l’interpretazione e la valutazione del dato deve essere lasciata al medico curante.

I cosiddetti valori normali del maschio e della femmina presentano delle variazioni significative tra i due sessi e questo è cosa a tutti nota ma credo pochi sappiano quanto siano differenti alcuni parametri nei bambini e come ciò possa causare problemi.

Valori ematologi normali in varie età

variano a seconda del sesso e dell’ età, ma sono valori da prendere con le pinze perchè possono essere influenzati da una semplice infezione in corso o da diverse caratteristiche dell’ individuo. Pensiamo a come sono diverse tra un soggetto microcitemico ed uno normale.
Possiamo fare riferimento a quelli pubblicati su WIKIPEDIA.

La Carenza di Vitamina D responsabile di Morti Premature

vitaminadTutti noi sappiamo che la carenza di Vitamina D è la causa delle cattive condizioni di salute delle ossa. Ora un nuovo studio mette in luce la sua mancanza con una morte prematura. Secondo la ricerca basata sull’ analisi dei geni di migliaia di pazienti la carenza di vitamina D può causare un decesso precoce.

Lo studio, che ha coinvolto 95.576 partecipanti provenienti da studi di popolazione su larga scala in Danimarca, ha trovato una relazione causale tra aumento della mortalità e bassi livelli di vitamina D nel corpo.

Per determinare la relazione, i ricercatori hanno analizzato i livelli di vitamina D misurati utilizzando campioni di sangue e hanno esaminato difetti genetici specifici. Tutti i partecipanti sono stati seguiti dal 1976 al 2014.”

Abbiamo notato che i geni associati a bassi livelli di vitamina D hanno comportato un tasso maggiore di mortalità del 30 per cento e, in particolare, un rischio del 40 per cento più elevato di decessi legati allo sviluppo di tumori“, ha dichiarato Shoaib Afzal, medico all’ospedale Herlev dell’ Università di Copenhagen in Danimarca. “La cosa fondamentale del nostro studio è che siamo riuciti a stabilire una correlazione diretta“, ha aggiunto il dottor Afzal.

Il nostro corpo è in grado di sintetizzare la Vitamina D grazie all’ esposizione ai raggi solari. Il sole ha un effetto positivo sulla nostra salute, ma bisogna evitare le scottature che aumentano il rischio di sviluppare melanomi proteggendosi con filtri solari. Una dieta ricca di vitamina D o l’assunzione di integratori alimentari possono coprire una eventuale deficienza.

Lo studio da noi condotto rivela che bassi livelli di vitamina D si traducono in tassi di mortalità più elevati“, ha detto Borge Nordestgaard, uno dei principali ricercatori dell’Università di Copenhagen.

Altri rischi per la salute dovuti alla carenza di vitamina D

Diabete: la vitamina D svolge un ruolo importante nella secrezione di insulina per aiutare a mantenere in equilibrio i livelli di zucchero nel sangue. Diversi studi suggeriscono che bassi livelli di vitamina D aumentano il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 e di tipo 1 .

Ipertensione: anche in questo caso, diverse richerche hanno dimostrato che bassi livelli di 25-idrossivitamina D (una forma di vitamina D) comportano un rischio più elevato di sviluppare ipertensione; tuttavia, la correlazione diretta non è del tutto certa .

Rischi cardiovascolari: unacarenza di vitamina D è significativamente associata ad un aumento del rischio di sviluppo di eventi cardiovascolari fatali.

Malattia di Crohn: si tratta di una forma di malattia infiammatoria intestinale. Bassi livelli di vitamina D colpiscono l’espressione genetica coinvolta nello sviluppo della malattia di Crohn rendendo i sintomi più gravi.

Depressione: farmaci antidepressivi non rappresentano l’unica soluzione per combattere “l’umore nero”. Si può effettivamente combattere la depressione assumendo Vitamina D, la cui mancanza si fa sentire a livello umorale. In una revisione sistematica sulle donne che soffrono di depressione moderata e grave, una terapia orale a base di vitamina D per 8-12 settimane ha migliorato significativamente i sintomi della depressione . Osteoporosi e depressione sono poi collegate.

Infertilità : una passeggiata quotidiana al sole può aiutare a aumentare la salute riproduttiva. Dopo una dettagliata analisi di numerosi studi, i medici hanno scoperto che la vitamina D stimola la produzione del testosterone, ormone maschile, e del progesterone, quello femminile.

Dove si trova la vitamina D

viene sintetizzata dal corpo umano, basta esporsi al sole 20 minuti al giorno, meglio se integralmente ed anche in inverno, per assumere la giusta dose di vitamina D. Le pelli chiare la assumono più velocemente rispetto a quelle scure. Ci sono poi integratori alimentari acquistabili in farmacia o erboristeria che contengono solitamente la D3, da preferire alla D2.

Alimenti ricchi di Vitamina D:

  • tutti i pesci grassi, ad esempio l’ aringa contiene 11 microgrammi di vitamina D ogni 100 grammi
  • olio di fegato di merluzzo
  • Fegato di manzo
  • Tuorli d’uovo
  • Latte
  • Formaggi grassi
  • succo d’arancia
  • Cereali

Lo studio completo in inglese può essere scaricato a questo indirizzo.

Malattia da reflusso gastroesofageo Esami e Rimedi

reflusso gastricoLe donne presentano maggiori problemi rispetto agli uomini circa i problemi digestivi , tra questi ad esempio la sindrome del colon irritabile e la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) . Gli ormoni femminili predispongono anche ad altri potenziali problemi di digestione .

È molto probabile che in corrispondenza del ciclo mestruale, prima o dopo, vi sentirete stanche, con l’addome gonfio e di umore irritabile. Questi cambiamenti , così come quelli che si verificano durante la gravidanza e la menopausa , sono il risultato della continua evoluzione degli ormoni femminili, l’ estrogeno ed il progesterone . Le variazioni di questi ormoni possono influenzare anche la digestione . Quindi , se avete problemi in tal senso, per i quali non avete ancora trovato spiegazioni , oggi cercheremo di capirne il perchè.

Ogni mese il corpo di una donna si prepara per una possibile gravidanza . Un ovulo viene rilasciato da una delle ovaie , ed il rivestimento dell’utero inizia ad addensarsi . Nel caso in cui l’ovulo è fecondato si rimane incinta. Questo processo è orchestrato da un complesso di bilanciamento di estrogeni e progesterone . Se l’ovulo non viene fecondato il corpo subisce quindi un processo diverso di cambiamenti ormonali.

Malattia da reflusso gastroesofageo e bruciore di stomaco
Uno delle più significative conseguenze digestive del ciclo mestruale ciclo è un aumento del rilassamento dello sfintere gastroesofageo . La fascia circolare del muscolo chiamato sfintere gastroesofageo controlla la ” porta ” tra il vostro stomaco e l’esofago ( il tubo che collega la bocca e stomaco) . Quando questo muscolo si rilassa in modo inappropriato , ad esempio dopo un pasto , potrebbe esserci un reflusso, ovvero del cibo che risale su. Ciò causa bruciore di stomaco .

Malattia da reflusso gastroesofageo cosa fare

Innanzitutto bisogna farsi delle domande. Quando si presenta questo sintomo? Dopo un pasto ? Quanto tempo dopo ? C’è una correlazione con eventuali alimenti o bevande ? E relativo ad alcuni comportamenti come il sollevamento di carichi pesanti o il chinarsi ? Queste informazioni saranno utili quando ci si incontra con il vostro medico .

  • Se di recente avete guadagnato peso , anche meno di dieci chili, adottare misure per perderli . I chili in più contribuiscono ad aumentare la pressione sullo stomaco facendo crescere la probabilità di reflusso . 
  • Parlate con il vostro medico circa eventuali farmaci che state assumendo: diverse medicine possono infatti causare o aumentare il reflusso gastrico. 
  • Evitare di mangiare o bere per 3-4 ore prima di coricarsi. Stare sdraiati prima che il vostro stomaco si è svuotato può causare reflusso, perché il vostro stomaco può ancora contenere cibi parzialmente digeriti
  • Non fumare , specie dopo mangiato.
  • Evitare di indossare indumenti stretti che mettono pressione allo stomaco .
  • Come detto non sollevare carichi pesanti che mettono sotto pressione lo sfintere esofageo
  • Durante la notte, quando dormite, è utile tenere leggermente alzati testa, torace e  stomaco. La forza di gravità impedisce al cibo di tornare su. E’ sufficiente utilizzare un cuscino alto 3-4 cm.
  • La posizione in cui si dorme può anche fare la differenza . Sdraiato sul lato sinistro mantenete il vostro stomaco in una posizione che diminuisce la probabilità di reflusso.
  • Cambiate alimentazione evitando alcool e cibi come yogurt , latte , gelato, e frullati . Si potrebbe anche provare purè di patate , creme , e dolci di gelatina , che sono esempi di alimenti che possono essere meglio tollerati . Evitare formaggi stagionati e alimenti piccanti.

Gli esami per il Reflusso Gastrico

Il medico può decidere di fare qualche esame diagnostico. Ci sono quattro test che vengono generalmente utilizzati :

  • Inibitore della pompa protonica . Un inibitore della pompa protonica è un tipo di farmaco che intercetta il passaggio finale della produzione di acido dallo stomaco bloccando il percorso attraverso il quale speciali cellule del stomaco ( cellule parietali ) producono acido . Tale procedura comporta 2-4 settimane di somministrazione di un farmaco a base di omeprazolo . Se porta al netto miglioramento serve sia come test diagnostico che per un trattamento appropriato .
  • Endoscopia e biopsia dell’esofago . Questa procedura è consigliato se sono presenti ancora i sintomi dopo il trattamento di prima. Si inserisce un tubo che passa attraverso la bocca per esaminare l’esofago , stomaco , e il piccolo intestino superiore, ciò fornisce uno sguardo diretto dell’apparato .
  • Raggi X nella parte superiore gastrointestinale. Questi strumenti diagnostici sono stati in gran parte sostituiti dall’ endoscopia quando è disponibile . In talune circostanze, tuttavia , i raggi X possono fornire ulteriori utili informazioni al tuo medico .
  • Studio del pH esofageo, phmetria di 24 ore . Se i sintomi del MRGE persistono nonostante il trattamento , questa procedura può determinare se si sta verificando reflusso acido. Il test consiste nel posizionare, attraverso il naso, un elettrodo che rileva il pH circa 5 cm sopra lo sfintere esofageo inferiore ( localizzato prima attraverso la manometria): il pH endoesofageo viene quindi registrato continuamente per 24 ore su un apparecchietto computerizzato portatile.
  • Test del respiro per verificare la presenza di Elicobatterio in caso di gastrite.

Il trapianto di Melanociti per la Vitigiline e la Fototerapia

Sono molti gli italiani che devono combattere con la vitiligine, malattia della pelle non contagiosa, di cui non se ne conosce la natura, che si manifesta tra i 20 ed i 40 anni e colpisce sia uomini che donne. Tra i vip più famosi che ne soffrono citiamo Michael Jackson, Mara Maionchi, la bellissima modella Chantelle Brown-Young e il nuotatore Marin.

La vitiligine però non è solo una patologia estetica ma una vera e propria malattia degenerativa della pelle, in grado di alterare fortemente la percezione di sè ed il rapporto con gli altri che colpisce quindi soprattutto a livello psicologico.

Perchè arriva:
alla base di tutto ci sarebbero dei difetti genetici che fanno scattare un’eccessiva risposta autoimmune. E’ dovuta alla morte di specifiche cellule dell’ epidermide, chiamate melanociti che normalmente producono la melanina, il pigmento naturale della pelle.

Molto difficilmente scompare da sola, anzi, con il tempo le macchie aumentano e si diltano. Le zone più colpite sono sul viso, occhi mani e bocca, ma anche braccia, piedi e genitali.

Bisogna intervenire subito per rallentare la progressione.

I metodi per sconfiggere la vitiligine:
non esiste nessun farmaco registrato per debellare questa malattia per cui, per i casi più difficili, gli ultimi ritrovati sono rappresentati dall’ auto-trapianto di melanociti. Si scavano delle piccole isole sulla chiazza di vitiligine, dove si vanno ad innestare le “zollette” di pelle sana, prelevate dalla nuca o dai glutei.
L’intervento si esegue in ambulatorio, in anestesia locale. Si procede poi con il laser per ricolorare uniformemente la zona trattata.

Un’altra tecnica ancora più sofisticata consiste nel prelievo di foglietti di pelle sana, da cui si estraggono in laboratorio i melanociti che poi vengono iniettati sulla parte depigmentata. L’ospedale di Roma San Gallicano è il primo centro in Italia che adotta questa tecnica. I prezzi di questo trapianto partono da 3 mila euro e non tutti possono farlo visto che la malattia deve essere stabile da almeno 1 anno, ovvero le chiazze non si sono allargate e, allo stesso tempo, non devono essere molto ampie.

La fototerapia:
il rimedio più efficace rimane la micro fototerapia, un trattamento abbronzante mirato che viene eseguito con strumenti laser di ultima generazione. Si utilizzano raggi ultravioletti di tipo UVB meno dannosi per la pelle. Queste radiazioni stimolamo la formazione di nuovi melanociti, accellerando la matorazione dei precursori pre esistenti nel bulbi piliferi. Anzichè però utilizzare lampade solari oggi si utilizzano puntatori laser di precisione che agiscono sulle singole lesioni, evitando di scurire il resto del corpo creando un contrasto di carnagione persino più marcato.

I risultati migliori con la fototerapia si hanno finchè i peli non si sono ancora schiariti, quando anche i peli diventano bianchi significa che la possibilità di rigenerare l’epidermide è ridotta al minimo.

Altri metodi sono rappresentati da:

  • cortisonici: presi per via orale bloccano l’infiammazione, ma non possono essere usati a lungo perchè la pelle tende ad assottigliarsi;
  • immunomodulatori topici: creme con una moderata azione nella ripegmentazione cutanea.
  • piperina: si tratta di una molecola estratta dal pepe nero che sarebbe in grado di scurire la cute, almeno quella dei topo. Non ci sono ancora studi che dimostrino l’efficacia sull’ uomo;
  • Ormone MSH: gioca un ruolo importante nell’abbronzatura stimolando i melanociti. E’ in corso una serie di sperimenti clinici che al momento sono incoraggianti, vedi questo studio realizzato in Florida.

La Sigaretta Elettronica fa male? Riduce la voglia di fumo?

sigaretta elettronicaLe sigarette elettroniche sono il fenomeno del momento. Negozi che vendono questi dispositivi sono apparsi in moltissime città italiane visto che i tabagisti accaniti sembrano apprezzarla. La domanda più ricorrente però è : fa male? E’ peggio di una sigaretta? Cerchiamo di far luce su vari aspetti.

Fino ad oggi i dati a disposizione sugli effetti sulla salute sono pochi, ecco perchè la Commissione Europea, in attesa di terminare le sue verifiche, ha imposto che le sigarette elettroniche con capacità di nicotina superiore a 2 mg debbano a breve essere vendute in farmacia. I Nas inoltre hanno effettuato diversi sequestri di flaconi di nicotina liquida (mancavano gli avvisi di pericolosità) che, se finisce sulla pelle, provoca ustioni. Se ingerita poi può essere letale in quantità compresa tra 30 e 60 mg (ad un bambino ne bastano 10).

E’soprattutto la velocità con cui si assume la nicotina con le sigarette elettroniche a preoccupare i medici. Con una normale sigaretta di tabacco la combustione ha limiti ben precisi, con l’altra si assimilano quantità alte in brevissimo tempo. Negli ospedali italiani si sono già registrati casi di tachicardia, aritmia e ipertensione.

Una ricerca apparsa su Nicotine and Tobacco Research ha analizzato quanta nicotina viene aspirata attraverso diversi modelli di sigaretta elettronica. I risultati sono diversissimi e variano tra 0,5 e 15,4 mg.

Una ricerca condotta presso la University of East London sugli effetti dell’utilizzo di una sigaretta elettronica per ridurre “l’appertito da tabacco” ha dimostrato che non vi era alcuna differenza significativa tra i fumatori di quella a vapore contenente nicotina e quelli che hanno fumato vapori di un placebo che non conteneva nicotina. La relazione finale ha concluso che , anche se le sigarette elettroniche possono essere efficaci nel ridurre l’assunzione di nicotina, la quantità della stessa non sembra essere di fondamentale importanza.

E’ importante quindi capire il modello che si usa e quanta nicotina eroghi per ogni “aspirata”. La maggiorparte degli utenti che utilizza la sigaretta elettronica lo fa infatti perchè è convinto di assumere meno nicotina rispetto al tabacco, ma le cose potrebbero non stare così. Diversa la cosa ovviamente se al posto della nicotina vengono utilizzate essenze, meglio se naturali, ai diversi tipi di gusti.

In ogni caso in Europa 14 paesi, tra cui Francia e Germania, sono orientati a trattare la nicotina vaporizzata come presidio medico, in Italia la regolamentazione è ancora inesistente ed i dati medici sulla salute nulli.

 

Il virus Klebsiella pneumoniae, attenzione agli ospedali

virusGli ospedali si sa, sono delle bombe dal punto di vista virale. Visto che le persone ricoverate sono tante ed ognuna con una patologiadiversa, il rischio di infettarli è altro. A preoccupare maggiormente è la Klebsiella pneumoniae (Kpc) , ovvero un batterio gram-negativo che può provocare diversi tipi di infezioni. Negli ultimi anni questo microrganismo è stato capace di evolversi in ceppi multiresistenti agli antibiotici in generale e ai carbapenemi in particolare. Infatti la Klebsiella produce le carbapenemasi, enzimi in grado di inattivare proprio questa categoria di antibiotici.

L’inefficacia dei carbapenemi, classe di antibiotici, è un problema serio, in quanto questi farmaci – usati solo in ospedale -per un decennio hanno rappresentato la migliore arma verso i batteri gram-negativi.
Una volta penetrato nell’organismo, il batterio colonizza il tratto digerente e la persona diventa un portatore asintomatico.La klebsiella può scatenare infezioni in quattro sedi: il tratto urinario, le ferite chirurgiche, l’apparato respiratorio e quello circolatorio. Le più frequenti sono quelle urinarie nei portatori di catetere.

La persona portatrice può trasmettere il batterio ad altri malati o al personale sanitario, quando non si rispettino le norme basilari di comportamento, ad esempio il lavaggio delle mani prima e dopo avere avuto a che fare con un malato, garantire la massima igiene nelle stanze di degenza e nei servizi.

Le cause che hanno portato a questa situazione sono diverse, ma sicuramente ha inciso l’uso troppo “largo” degli antibiotici, molti dei quali in età pediatrica, che troppo spesso vengono prescritti anche per malattie dove non servono, a dosaggi non corretti o per periodi molto prolungati. Senza dimenticare l’auto prescrizione e la facilità con cui questi farmaci possono essere acquistati online. E importante ricordare che gli antibiotici combattono i batteri e non i virus, quindi sono inutili se si ha il raffreddore o l’influenza. Si tratta di un problema da non sottovalutare se si pensa che in Europa 25mila decessi ogni anno sono riconducibili, direttamente o indirettamente, alla multiresistenza agli antibiotici e che i costi sanitari “extra” dovuti a questo problema sono di oltre 1 miliardo e mezzo di euro.

Maggiori informazio sul sito del Ministero della salute sul problema antibiotici legato alla Klebsiella pneumoniae.

Prezzi e Detrazioni dei Montascale per i portatori di Handicap

montascalePer chi ha difficoltà di deambulazione e risiede in una casa a più piani, o con scalette per raggiungere il giardino in uscita ed entrata, quella dei montascale è la soluzione ideale. Possono essere installate su scale di qualsiasi dimensione e forma e hanno raggiunto ormai standard di elevata qualità e sicurezza.

Sono motorizzate, facili da montare e si connettono all’ impianto elettrico di casa, a piattaforma oppure con seggiolino ed imbracatura. In alternativa si possono installare ascensori esterni dove possono essere collocate carrozzine per la deambulazione, ma il prezzo è più elevato

L’acquisto è facilitato dalle nuove detrazioni fiscali introdotte con il decreto legge numero 83 del 22 giugno 2012 (misure urgenti per la crescita del paese). Fino al 30 giugno 2013 si ha diritto ad una detrazione del 50%, a meno di ulteriori provvedimenti dopo tale data scenderà al 36%, spalmabile in 10 anni in rate di uguale importo fino ad una spesa massima di 96 mila euro. Ad esempio se un montascale costa 5 mila euro, ogni anno per 10 anni possiamo detrarre il 50% di 500 euro fino al decimo anno. Vedi decreto legge.

AGGIORNAMENTO: la nuova legge di Stabilità del Governo Renzi ha prolungato le agevolazioni al 31 dicembre 2015, salvo proroghe, dal primo gennaio 2016 scenderanno al 36%.

Ogni Regione inoltre mette a disposizione degli importi a fondo perduto che sovvenzionano parte dell’ acquisto. La legge di stabilità, legge numero 190 pubblicata in G.U. num.300 del 29-12-2014 ha prolungato per tutto il 2015 le detrazioni al 50%, dal primo gennaio 2016 passeranno al 36%.

Possono godere di detrazioni tutti i prodotti che hanno il fine dell’eliminazione di barriere architettoniche, con riferimento anche ad ascensori e montacarichi, servoscale e montascale utili alla realizzazione di ogni strumento che, attraverso la tecnologia più avanzata (in questo caso meccanica), sia utile adevolare la mobilità interna ed esterna all’abitazione per tutte le persone portatrici di handicap o comunque in situazione di gravità deambulatoria.

I prezzi dei montascale: dipende molto dalla lunghezza della scala e dalla sua forma. Per scale corte e dritte si spendono dai 3mila ai 5 mila euro. Per scale pittosto lunghe in cui sono presenti curvature si arriva anche a 10mila euro. Ci sono poi optional che alzano i costi come la poltrona, la seduta anatomica ecc. Il costo può salire se si devono effettuare delle operazioni edilizie di muratura per adattare il montascale a spazi stretti.

Noleggio: i montascale possono anche essere noleggiati, pensiamo ad esempio a soggiorni in case con più piani per le vacanze, il prezzo in questo caso dipende dalle giornate di utilizzo e dalla difficoltà dell’ installazione.

1 2 3 4 6